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Montréal Rendez-vous vaccination fièvre jaune- yellow fever vaccine

DEMANDE DE VACCINATION FIÈVRE JAUNE

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Êtes-vous une femme enceinte ou allaitante?
Oui
Non
Avez-vous déjà été vacciné pour la fièvre jaune?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des réactions indésirables importantes suite à un vaccin?
Oui
Non
Êtes-vous atteint d'une maladie du thymus (thymome, thymectomie, myasthénie grave)?
Oui
Non
Avez-vous une atteinte du système immunitaire (par ex : lymphome, leucémie, VIH-SIDA, prise de certains médicaments tels une chimiothérapie ou un agent biologique).
Oui
Non

Merci de remplir et d'envoyer ce formulaire. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour vous donner rendez-vous.
Vos assurances médicaments privées pourraient couvrir une partie des coûts liés aux vaccins prescrits. Si vous souhaitez que nous ajoutions votre assurance médicaments au dossier merci de nous envoyer une photo de la carte d'assurance médicament à pharmaciepetitepatrie@gmail.com

Cette page est pour une prise de rendez-vous pour la vaccination contre la fièvre jaune uniquement. Pour une consultation vaccination voyage, merci de remplir le formulaire suivant:
www.vaccinationvoyage.ca/consultation-voyage

937 st-zotique est Montréal H2S 1M9
514 370-2626
pharmaciepetitepatrie@gmail.com
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