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Rendez-vous consultation et vaccination voyage à Montréal

DEMANDE DE CONSULTATION VOYAGE

frais de consultation de 50$ par personne

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Avez-vous déjà eu des réactions indésirables importantes suite à un vaccin?
Oui
Non
Êtes-vous une femme enceinte ou allaitante?
Oui
Non
Êtes-vous vacciné contre l'hépatite A?
Oui
Non
Êtes-vous vacciné contre l'hépatite B?
Oui
Non
Êtes-vous vacciné pour la fièvre jaune?
Oui
Non
Avez-vous été vacciné contre le tétanos dans les 10 dernières années?
Oui
Non
Avez-vous une atteinte du système immunitaire (par ex : lymphome, leucémie, VIH-SIDA, prise de certains médicaments tels une chimiothérapie ou un agent biologique).
Oui
Non
Merci de remplir et d'envoyer ce formulaire. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour vous donner rendez-vous. Vos assurances médicaments privées pourraient couvrir une partie des coûts liés aux vaccins prescrits. Si vous souhaitez que nous ajoutions votre assurance médicaments au dossier merci de nous envoyer une photo de la carte d'assurance médicament à pharmaciepetitepatrie@gmail.com.


Cette page est pour une prise de rendez-vous pour une consultation voyage. La consultation voyage permet d'évaluer les besoin, de prescrire et d'administrer les vaccins voyage selon votre destination et selon les vaccins que vous avez reçus antérieurement. Il y a aussi durant la consultation voyage préparation des médicaments contre la diarrhée du voyageur, prophylaxie contre la malaria, prophylaxie du mal des hauteurs lorsqu'indiqué et conseils sur une trousse de voyage si souhaitée.

Pour une vaccination contre la fièvre jaune uniquement avec remise du certificat de vaccination contre la fièvre jaune, merci de remplir le formulaire suivant: www.vaccinationvoyage.ca/vaccinfievrejaune
937 st-zotique est Montréal H2S 1M9
514 370-2626
pharmaciepetitepatrie@gmail.com
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